.
O ambiente
interno dos modernos edifícios comerciais pode ser afetado
por seus ocupantes, suas atividades de trabalho, equipamentos,
plantas, mobiliário, materiais de construção,
sistemas de ventilação e pela poluição
do ar exterior. Na grande maioria dos edifícios, este ambiente
complexo é controlado por um ou dois técnicos que
monitoram os sistemas altamente automatizados de aquecimento,
ventilação e ar condicionado. Estes técnicos
não têm nenhum modo de medir os níveis internos
de poluição do ar, e têm pouquíssimo
contato direto com os ocupantes do edifício.
Nas duas últimas
décadas, surgiu um grupo de problemas de saúde
relacionados a este ecossistema — denominados doenças
relacionadas a edificações. Neste artigo, tentamos
fornecer informações a profissionais de saúde
que estejam avaliando trabalhadores com problemas de saúdes
que possam estar relacionados a este ambiente de trabalho. As
evidências citadas foram restringidas a descrições
de surtos nos quais um agente causador pôde ser identificado;
estudos baseados em populações de trabalhadores
em edifícios, e manipulações experimentais
de exposição a substâncias presentes no
ambiente de escritórios.
.
DEFINIÇÕES
Neste artigo,
o termo "doenças relacionadas a edificações"
será usado para definir doenças surgidas em edificações
não industriais ou residenciais, das quais a maioria
são os edifícios comerciais.
Dos Departamentos
de Medicina e Epidemiologia e Bioestatística, Montreal
Chest Institute, e Unidade de Epidemiologia Respiratória,
McGill University — ambos em Montreal. Enviar solicitações
de reimpressão ao Dr. Menzies na Respiratory Epidemiology
Unit, McGill University, 1110 Pine Ave. W., Montreal, QC H3A
1A3, Canada.
©1997, Massachusetts Medical Society
O termo "doenças
específicas relacionadas a edificações"
refere-se a um grupo de doenças com um quadro clínico
razoavelmente homogêneo, anormalidades objetivas em avaliação
clínica ou laboratorial, e uma ou mais fontes ou agentes
identificáveis, reconhecidamente causadores de doenças
infecciosas, imunológicas ou alérgicas. O termo
"doenças não específicas relacionadas a
edificações" será usado para referir-se
a um grupo heterogêneo de sintomas relacionados ao trabalho
— incluindo irritações da pele e das mucosas dos
olhos, nariz e garganta, dores de cabeça, fadiga e dificuldade
de concentração. Estas são doenças
consideradas com base na ocorrência de sintomas, mesmo
quando os trabalhadores afetados não possuam anormalidades
clínicas ou laboratoriais objetivas e os agentes causadores
não possam ser encontrados. Os sintomas podem ser considerados
relacionados a edificações, mesmo que a única
evidência sejam os relatórios dos trabalhadores.
Evitamos o termo "síndrome do edifício doente"2,
porque ele sugere que os edifícios requerem uma investigação
e tratamento, enquanto os médicos são confrontados
com trabalhadores individuais com problemas de saúde
potencialmente relacionados ao trabalho. O termo também
não é exato em sugerir que há duas populações
de edifícios — doente e saudável; esta conclusão
não está embasada em pesquisas epidemiológicas
de trabalhadores em diversos edifícios.3-12
Além disso, a designação de "edifícios
saudáveis" pode ser prejudicial, pois sugere que em tais
edifícios, pode-se presumir que os sintomas dos trabalhadores
afetados não estejam relacionados ao ambiente de trabalho.
.
DOENÇAS
ESPECÍFICAS RELACIONADAS A EDIFICAÇÕES
A Tabela 1 resume
as principais doenças específicas relacionadas
a edificações. A transmissão de certos
agentes patogênicos pode ser aumentada em um ambiente
restrito amontoado de pessoas, ou por uma taxa de circulação
reduzida do ar. Um único agente causador pode resultar
em surtos relacionados a edificações com manifestações
bem diferentes. Por exemplo, a presença de Legionella
pneumophila pode resultar na doença dos legionários,
uma pneumonia com taxa de fatalidade de 10 a 15 porcento13,15,
ou em febre de Pontiac, uma doença mais suave, semelhante
a gripe.14,15 De modo semelhante, a pneumonite por
hipersensibilidade e a febre do umidificador foram originalmente
descritas como doenças distintas, mas podem coexistir
e resultar de respostas imunológicas semelhantes a fungos,
bactérias ou protozoários que estejam contaminando
sistemas de umidificação ou de ventilação.
As manifestações de ambas as doenças incluem
febre, calafrios, mal-estar e a presença de.
.
TABELA
1. DOENÇAS ESPECÍFICAS RECONHECIDAMENTE OU
SOB SUSPEITA DE ESTAREM RELACIONADAS A EDIFICAÇÕES*
|
DOENÇA
|
TIPO
DE ESTUDO
|
TIPO
DE EDIFICAÇÃO
|
FONTE
EM AMBIENTE INTERNO
|
AGENTE
OU EXPOSIÇÃO
|
|
Infecciosas
|
|
|
|
|
|
Doença
dos legionários e febre de Pontiac
|
Relatórios
de caso (esporádicos ou epidêmicos)
|
Grandes
edifícios (escritórios, hospitais, hotéis)
|
Torre de
refrigeração, ar condicionado ou umidificador,
água potável
|
Legionella
pneumophila
|
|
Doença
semelhante a gripe ou resfriado comum
|
Estudo
em seção transversal
Estudo
longitudinal
|
Edifícios
comerciais
Quartéis
militares
|
Fonte humana
|
Vírus
respiratório
|
|
Tuberculose
|
Casos indexados
seguidos de estudos em seção transversal
|
Edifícios
comerciais
|
Fonte humana
|
Mycobacterium
tuberculosis
|
|
Imunológicas
|
|
|
|
|
|
Pneumonite
hipersensível e febre do umidificador
|
Relatórios
de caso
Casos indexados
seguidos de estudos em seção transversal
|
Edifícios
comerciais
Edifícios
comerciais, fábricas
|
Umidificador
Ar condicionado,
umidificador, unidade de ventilação
|
Diversas
bactérias, fungos, actinomicetes
Aspergillus,
penicillium, diversos organismos
|
|
Alérgicas
|
|
|
|
|
|
Dermatite,
rinite e asma
|
Relatórios
de caso
Casos indexados
seguidos de estudos em seção transversal
|
Edifícios
comerciais
Edifícios
comerciais e fábricas
|
Poeira
superficial, carpetes, roupas
Umidificador
|
Ácaros,
produtos para plantas, agentes alergênicos animais,
fungos
Desconhecido
|
|
Rinite
|
|
|
|
|
|
Urticária
de contato, edema da laringe
|
Relatórios
de caso
|
Edifícios
comerciais
|
Papéis
de cópia sem carbono
|
Resina
alquilfenol novolac
|
|
Irritação
|
|
|
|
|
|
Dermatite,
irritação do trato respiratório superior
e inferior
|
Relatórios
de caso
Relatórios
de caso
|
Edifícios
comerciais
Edifícios
comerciais
|
Placas
do teto
Fumaça
de tabaco, descarga de veículos, qualquer processo
de combustão
|
Fibras
de vidro
Produtos
da combustão (por ex., monóxido de carbono,
dióxido de nitrogênio)
|
*Os
dados foram retirados de relatórios de caso, estudos
de casos indexados seguidos de avaliações epidemiológicas
ou de estudos de campo (quando disponíveis).
anticorpos específicos
ao agente microbiano. A pneumonite por hipersensibilidade tem
como sintomas adicionais a tosse, compressão do tórax,
dispnéia, anormalidades das funções pulmonares
e, ocasionalmente, anormalidades radiográficas. Quando
todos os trabalhadores expostos foram cuidadosamente examinados,
houve um amplo espectro de manifestações.20-22
Por exemplo, em um grupo de 14 trabalhadores expostos a níveis
de penicillium de 5.000 a 10.000 unidades formadoras de colônias
por metro cúbico, a pneumonite por hipersensibilidade
se desenvolveu em 1 trabalhador não fumante, houve um
desenvolvimento de asma em outro trabalhador, com histórico
de atopia e tabagismo, e 6 outros tiveram sintomas respiratórios
não específicos.21
Os relatos de
surtos de asma relacionados à exposição
em edifícios comerciais são raros, embora o agente
causador em tais surtos não tenha sido identificado.23,24
A exposição a agentes alergênicos
comuns a ambientes fechados, como ácaros, produtos para
plantas e agentes alergênicos transportados passivamente,
pode ocorrer em qualquer edifício ocupado. Testes de
exposição (challenge tests) com fumaça
de fotocopiadoras produziram angiite25 por hipersensibilidade,
e testes com papéis de cópia sem carbono produziram
urticária e edema da laringe26,27 ou faringite.28
A dermatite,
conjuntivite e sintomas do trato respiratório superior
e inferior também representam respostas de irritação
devido a exposição a agentes não alergênicos.
A exposição a fibras de vidro sintéticas
produziu coceiras na pele, ardência nos olhos, irritação
na garganta e tosse.29,30 As fibras de vidro podem
se desprender das chapas do teto através de danos físicos
diretos, ou indiretamente através do movimento das placas
pelas vibrações do edifício ou pelas alterações
de pressão do ambiente, quando as portas são abertas
ou fechadas. 29,30
Foram medidos
níveis de carboxiemoglobina de 2,0 a 3,5 porcento em
não fumantes expostos a concentrações de
4 a 10 ppm de monóxido de carbono em ambiente fechado.
Assim, a exposição a níveis de 20 a 50
ppm, provenientes do tabagismo intenso33 ou da inspiração
de fumaça de descarga32 poderiam resultar
em concentrações de carboxiemoglobina de 5 a 10
porcento, o que pode diminuir a função cognitiva
e o estado de alerta34, e produzir sintomas de dores
de cabeça e tonteiras —
.
TABELA 2.
RELACIONAMENTO DE CARACTERÍSTICAS PESSOAIS, DE TRABALHO,
DO AMBIENTE DE TRABALHO E DE VENTILAÇÃO DA EDIFICAÇÃO,
A DOENÇAS NÃO ESPECÍFICAS RELACIONADAS
A EDIFICAÇÕES ENTRE TRABALHADORES EM ESCRITÓRIOS.
|
CARACTERÍSTICA
|
ESTUDOS
QUE ENCONTRARAM UMA ASSOCIAÇÃO
|
ESTUDOS
QUE NÃO ENCONTRARAM UMA ASSOCIAÇÃO
|
|
|
NO.
DE ESTUDOS
|
NO.
DE PESSOAS TESTADAS
|
NO.
DE ESTUDOS
|
NO.
DE PESSOAS TESTADAS
|
|
Pessoal
|
|
|
|
|
|
Sexo
feminino
|
7
|
23.764
|
1
|
3.948
|
|
Faixa
etária mais jovem
|
4
|
17.166
|
2
|
8.450
|
|
Atopia.
alergia, asma
|
9
|
23,662
|
0
|
—
|
|
Fumantes
Ativos
Passivos
|
2
3
|
8.433
15.017
|
4
2
|
13.944
5.338
|
|
Fatores
psicossociais
|
7
|
21.762
|
0
|
—
|
|
Trabalho
|
|
|
|
|
|
Trabalho
burocrático
|
3
|
9.301
|
2
|
6.489
|
|
Trabalho
com terminais de vídeo
|
6
|
22.277
|
1
|
880
|
|
Trabalho
com papel sem carbono
|
4
|
16.323
|
0
|
—
|
|
Trabalho
com ou próximo a fotocopiadoras
|
4
|
10.720
|
1
|
3.948
|
|
Ambiente
de trabalho
|
|
|
|
|
|
Escritórios
de conceito aberto
|
2
|
6.489
|
1
|
3.948
|
|
Muitas
pessoas em ambiente restrito
|
3
|
11.430
|
0
|
—
|
|
Presença
de carpetes
|
3
|
8.335
|
1
|
4.943
|
|
Poeira
superficial
|
2
|
7.455
|
2
|
11.986
|
|
Ruído
|
2
|
5.338
|
0
|
—
|
|
Edifício
|
|
|
|
|
|
Ventilação
Mecânica
simples
Ar
condicionado
|
3
5
|
8.168
26.838
|
2
0
|
12.977
—
|
|
Umidificação
|
2
|
9.721
|
1
|
11.627
|
|
Taxa
de ventilação < 10 l/s/pessoa
|
3
|
4.959
|
0
|
—
|
o tão
chamado envenenamento oculto por monóxido de carbono.35
A exposição, em ambientes fechados, ao dióxido
de nitrogênio pode ocorrer como resultado da inspiração
de fumaça de descarga ou de altos níveis externos
do mesmo36,37, podendo causar irritação
das mucosas com sintomas respiratórios e um aumento das
infecções do trato respiratório. O formaldeído
é reconhecido como um irritante de mucosas, mas não
há surtos bem documentados de doenças relacionadas
à exposição a este agente em edifícios
comerciais.38
.
DOENÇAS
NÃO ESPECÍFICAS RELACIONADAS A EDIFICAÇÕES
Nas pesquisas
de seção transversal em edifícios selecionadas
sem considerar o estado de saúde dos ocupantes, até
60 porcento dos trabalhadores relataram pelo menos um sintoma
relacionado ao trabalho, e 10 a 25 porcento relataram que tais
sintomas ocorriam duas vezes por semana, ou com mais freqüência.6,7,9,11,12,39
As associações de tais sintomas a uma faixa etária
mais jovem, sexo feminino e um histórico de atopia (Tabela
2) pode refletir respostas fisiológicas elevadas em limites
mais baixos, ou uma maior exposição ocupacional.46-49
A associação dos sintomas a fatores psicossociais
não significa que "o problema está na mente dos
trabalhadores". Os resultados de testes psicológicos
de trabalhadores sintomáticos e assintomáticos
dos escritórios é semelhante51; os
fatores psicossociais estão associados a doenças
cardiovasculares52, e tais fatores podem ser resultantes,
em vez de causarem, problemas de saúde.53
Como já
analisado intensamente em outros artigos54, a exposição
à fumaça de tabaco ambiental em ambientes fora
do ambiente de trabalho (principalmente no lar) tem sido consistentemente
associada a diversos efeitos adversos de saúde, incluindo
câncer dos pulmões. Já foi sugerido55
que esta evidência deveria ser extrapolada para o ambiente
de trabalho em apoio a uma proibição do fumo em
tais edifícios, apesar das poucas evidências, como
pode ser visto na Tabela 2.
A poeira superficial
e os carpetes são reservatórios de fungos56,
compostos orgânicos voláteis e ácaros57,58,
que podem ser liberados quando agitados, resultando em efeitos
adversos à saúde. Nenhum estudo demonstrou uma
redução nos sintomas após a remoção
de carpetes, embora foi demonstrado que houveram melhoras associadas
a uma melhor limpeza.60,61 Os fungos e as bactérias
foram implicados nas doenças relacionadas a edificações
devido à associação de sintomas não
específicos a indicadores de uma potencial contaminação
microbiana, como muita umidade4,57,62, poeira superficial3,10,
carpetes3,10,43 e ar condicionado8,9,11,44.
Microorganismos, suas toxinas ou ambos foram detectados em altas
concentrações em locais com danos por infiltração
de água63, além dos sistemas de aquecimento,
ventilação e ar condicionado — ou em serpentinas
de refrigeração64, filtros65,
dutos66,67, umidificadores,24 aparadores
de óleo64 e unidades de refrigeração
do ar.19,21,64 No entanto, os níveis de micróbios
no ar têm sido
TABELA
3. ASSOCIAÇÃO DE DOENÇAS RELACIONADAS
A EDIFICAÇÕES A FATORES AMBIENTAIS MEDIDOS
|
VARIÁVEL
(UNIDADE)
|
TIPO
DE ESTUDO
|
NÍVEL
NO QUAL NÃO HÁ SINTOMAS ASSOCIADOS
|
NÍVEL
NO QUAL HÁ SINTOMAS ASSOCIADOS
|
|
|
|
NÍVEL
MÉDIO
|
FAIXA
|
NÍVEL
MÉDIO
|
FAIXA
|
SINTOMA
|
|
Temperatura
(°C)
|
Observação
em campo
|
23,0
|
22,0-24,4
|
23,0
|
21-26
|
Dores
de cabeça, fadiga
|
|
|
|
|
|
23,3
|
21-26
|
No.
Total de sintomas relatados
|
|
Umidade
relativa (%)
|
Câmara
|
50
|
50-80
|
18
|
|
Olhos,
nariz
|
|
|
|
10
|
10-70
|
|
|
|
|
|
|
9
|
9-50
|
|
|
|
|
|
Observação
de campo (longo prazo)
|
|
|
>40
|
10-20
|
Mucosa
sistêmico
|
|
Fungos
(unidades de formação de colônias/m³)
|
Observação
de campo
|
32
|
0-111
|
97
|
2-978
|
Nariz,
garganta, pele
|
|
|
|
27
|
2-200
|
|
|
|
|
|
|
45
|
28-75
|
|
|
|
|
|
|
14
|
8-17
|
|
|
|
|
|
|
10
|
1-100
|
|
|
|
|
Bactérias
(unidades de formação de colônias/m³)
|
Observação
de campo
|
574
|
120-2100
|
22*
|
10-33*
|
Nº
total de sintomas relatados
|
|
|
|
342
|
80-961
|
|
|
|
|
|
|
42
|
25-240
|
|
|
|
|
Compostos
orgânicos voláteis (µg/m³)
|
Câmara
|
|
|
5.000
|
|
Mucosas
|
|
|
|
|
|
25.000
|
|
Mucosas,
dores de cabeça, fadiga
|
|
|
Observação
de campo
|
220
|
30-3930
|
1247
|
|
Mucosas,
sistêmico
|
|
|
|
70
|
3-740
|
941
|
160-2353
|
Mucosas
|
|
|
|
834
|
100-2630
|
380
|
50-1380
|
Mucosas,
sistêmico
|
|
Poeira
(µg/m³)
|
Observação
de campo
|
30
|
6-110
|
16
|
8-24
|
Olhos
|
|
|
|
|
|
22
|
13-29
|
Sistêmico
|
|
|
|
|
|
133
|
10-962
|
Olhos
|
|
Formaldeído
(µg/m³)
|
Observação
de campo
|
36
|
12-60
|
1.044
|
140-1920
|
Olhos,
dores de cabeça, mucosas, fadiga
|
|
|
|
11
|
0-30
|
31
|
11-59
|
|
|
|
|
40
|
0-80
|
|
|
Dores
de cabeça, mucosas, fadiga, pele
|
|
Monóxido
de carbono (ppm)
|
Observação
de campo
|
4,5
|
|
|
|
|
|
|
|
3,9
|
2-5,5
|
|
|
|
* O valor refere-se
apenas a bactérias gram-negativas, uma vez que somente
bactérias gram-negativas foram associadas aos sintomas.
baixos, e associados
somente de forma inconsistente a sintomas em estudos de campo,
como mostrado na Tabela 3.44,57,72,75
Os compostos
orgânicos voláteis são produzidos por uma
ampla variedade de fontes, incluindo materiais de construção
ou mobiliário novos (são responsáveis pelo
"odor de carro novo"), agentes de limpeza, tintas, solventes
e equipamentos como fotocopiadoras.58 Em três
estudos cegos de câmara simples (single-blind chamber),
a exposição controlada a uma mistura de compostos
orgânicos voláteis, encontrados normalmente em
ambientes de escritórios, resultou em irritação
de mucosas (Tabela 4).49,77,78 Entretanto, as concentrações
de compostos orgânicos voláteis usados (5000 e
25.000 µg/m³) eram muito mais altas que os níveis detectados
na maioria dos estudos de campo (Tabela 3)50,57,74,76,79,
e não há estudos de exposição controlada
a compostos orgânicos voláteis nas concentrações
encontradas normalmente no ambiente de escritório.
A controvérsia
relacionada a taxa de ventilação (definida como
a quantidade de ar externo fornecido ao ambiente interno) foi
em grande parte resolvida por uma síntese recente.78
Descobriu-se que prevalência de sintomas tem sido mais
alta em edifícios com um fornecimento de ar externo menor
que 10 l/s/pessoa6,7,39,41, e aumentos experimentais
em ventilação reduziram os sintomas (com uma exceção84),
caso as taxas de ventilação mínima fossem
abaixo de 10 l/s/pessoa, mas não tiveram efeito algum
com taxas de ventilação mais alta.42,82,89
Conseqüentemente, as alterações de ventilação
influenciam fortemente os níveis de poluentes em ambientes
fechados quando a ventilação está em níveis
baixos, mas têm muito menos efeito com taxas de ventilação
em níveis mais altos.
Em resumo, diversos
fatores pessoais parecem estar associados a doenças não
específicas relacionadas a edificações,
possivelmente por indicarem uma maior susceptibilidade. Os sintomas
também estão associados a marcadores de exposição
individual, como o uso de papel sem carbono, fotocopiadoras
e terminais de vídeo ou à presença de carpetes
e poeira; no entanto, os agentes específicos responsáveis
pelos efeitos associados não foram identificados. A importância
de fatores em todo o edifício, como o tipo ou a presença
de ventilação mecânica6,8,,9,11
ou umidificação, permanece obscura. Os estudos
visando examinar estes fatores foram confundidos pelas diferenças
entre os edifícios nas características dos ocupantes
ou de seu trabalho, e os
.
TABELA
4. EFEITOS DAS INTERVENÇÕES EXPERIMENTAIS DE
DOENÇAS NÃO ESPECÍFICAS RELACIONADAS A
EDIFICAÇÕES
|
VARIÁVEIS
QUE PODEM SER MEDIDAS
|
REDUÇÃO
EM SINTOMAS
|
NENHUMA
ALTERAÇÃO NOS SINTOMAS
|
|
|
Nº
DE CASOS
|
NÍVEL
MÍNIMO
|
NÍVEL
PÓS-INTERVENÇÃO
|
Nº
DE CASOS
|
NÍVEL
MÍNIMO
|
NÍVEL
PÓS-INTERVENÇÃO
|
|
Temperatura
(°C)
|
339
|
|
1,5°C
a menos
|
|
|
|
|
Umidade
relativa (%)
|
339
|
25
|
40
|
8
|
9
|
50
|
|
|
12
|
18
|
50
|
|
|
|
|
|
211
|
24
|
33
|
|
|
|
|
Ventilação
do ar exterior (l/s/pessoa)
|
940
|
<7,5
|
25
|
339
|
12
|
24
|
|
|
|
|
|
1546
|
14
|
30
|
|
|
|
|
|
75
|
6
|
20
|
|
Ionização
(íons negativos/cm³)
|
339
|
60
|
26.000
|
77
|
9500
|
6500
|
|
INTERVENÇÕES
QUE NÃO PUDERAM SER MEDIDAS
|
INTERVENÇÃO
EFICAZ
|
INTERVENÇÃO
INEFICAZ
|
|
|
RESULTADO
|
RESULTADO
|
|
Limpeza
da estação de trabalho
|
Redução
dos sintomas
|
—
|
|
Limpeza
do sistema de aquecimento-ventilação-ar
condicionado
|
—
|
Sintomas
inalterados
|
|
Controle
pessoal sobre a ventilação
|
Redução
dos sintomas
Aumento
de produtividade
|
—
|
|
Filtros
de ar portáteis
|
—
|
Sintomas
inalterados
|
resultados podem
ser parciais devido à consciência dos ocupantes
e sua atitude quanto ao estudo. Embora a prevalência de
sintomas tenha sido consistentemente associada à temperatura
e umidade42,68,82, este não foi o caso para
os níveis medidos de concentrações químicas
e microbianas, apesar das evidências indiretas implicando
estes fatores. Esta falta de associação pode refletir
os agentes múltiplos presentes,
sua variabilidade espacial e temporal e o fato de que os métodos
atuais de medição são dispendiosos e insuficientemente
precisos para os baixos níveis normalmente presentes
em ambientes de escritório.
.
SÍNTESE
DAS EVIDÊNCIAS QUE DIZEM RESPEITO A DOENÇAS RELACIONADAS
A EDIFICAÇÕES COMERCIAIS
As doenças
não específicas relacionadas a edificações
podem ser explicadas por três fenômenos: Um amplo
espectro dos limites de resposta em qualquer população
(suscetibilidade), um espectro de resposta a qualquer agente
dado e a variabilidade de exposição dentro de
grandes edifícios comerciais.
Os sintomas podem
se desenvolver em pessoas expostas a agentes em concentrações
acima de seu limite de resposta. Como mostra a Figura 1, entre
adultos saudáveis existe uma faixa ampla no limite para
a detecção e efeitos irritantes do formaldeído90,91;
o mesmo foi demonstrado para os compostos orgânicos92
voláteis e a fumaça de tabaco80 no
ambiente. Uma variabilidade semelhante do limite foi demonstrada
para as respostas fisiológicas à temperatura47,48,
ao ozônio, sulfatos e particulados93, e à
endotoxina94. Embora estes limites variem visivelmente
entre questões específicas, há muito menos
variação nos valores para a mesma questão.
Os limites de resposta são mais baixos entre trabalhadores
com asma93, entre aqueles com sintomas anteriores
relacionados com edificações49, e entre
os do sexo feminino46,48 ou relativamente jovens46,48.
Adicionalmente, os limites de resposta fisiológica a
agentes alergênicos, compostos orgânicos voláteis
e fumaça de tabaco no ambiente são reduzidos pela
exposição concomitante ao ozônio95,
temperatura mais alta96 e umidade mais baixa69,
respectivamente.
Embora as doenças
especificas relacionadas a edificações sejam inicialmente
identificadas quando diversos trabalhadores apresentam manifestações
clínicas e anormalidades objetivas semelhantes, uma descoberta
importante porém deixada de lado nos surtos tem sido
o amplo espectro de resposta clínica aos mesmos agentes.20-22
Normalmente, tem havido uns poucos trabalhadores afetados seriamente
por anormalidades clínicas específicas. Entre
outros trabalhadores expostos, alguns (freqüentemente mais
que o número de casos iniciais sentinelas) têm
tido leves anormalidades objetivas, como leucocitose ou alterações
nas funções pulmonares, enquanto outros têm
tido sintomas não específicos, e alguns são
assintomáticos, apresentando entretanto anticorpos específicos.20-22
Sem os casos sentinelas, a causa dos sintomas nos outros trabalhadores
afetados poderia ser ignorada, ou o surto poderia ser atribuído
a uma síndrome de edifício doente.
Os modernos arranha-céus
comerciais são projetados para oferecer um ambiente interior
estável e uniforme, mas há uma considerável
variação espacial e temporal no ambiente real.
A variação temporal resulta das alterações
no fornecimento de ar exterior e dos níveis de poluição
do ar exterior, bem como das mudanças de ocupantes e
suas atividades.36,37 A variação espacial
é resultante das
Figura1.
Limite para a Resposta à Exposição Controlada
ao Formaldeído.
A figura mostra
o limite absoluto para a detecção do odor de formaldeído,
da concentração na qual o odor de formaldeído
foi detectado em 100 porcento das exposições (challenges)
e da concentração de formaldeído causadora
de irritação nasal.
diferenças
de fontes locais de poluentes — os ocupantes, suas atividades
de trabalho, equipamento e mobiliário, e materiais que
absorvem e posteriormente reemitem contaminantes58
— e da variação da eficácia local da ventilação,
devido a reformas e ao desgaste normal do sistema de ventilação.
Esta variabilidade pode criar microambientes bem diferentes,
por toda parte, um grande edifício.75,98
Caso haja uma
variação independente na concentração
de diferentes agentes dentro de um grande edifício comercial,
e na suscetibilidade dos trabalhadores a estes agentes, os trabalhadores
podem ser individualmente sintomáticos devido a exposição
localizada a um ou mais agentes a níveis que excedam
seu limite de resposta. Esta hipótese é difícil
de ser testada, devido ao grande número de agentes e
sintomas, e à dificuldade de caracterizar a exposição
precisamente. Entretanto, ela poderia explicar por que as pesquisas
epidemiológicas falharam em identificar as relações
entre os fatores ambientais medidos em um número limitado
de locais de trabalho, e os sintomas de todos os trabalhadores
dentro desses edifícios.12,57,99,100 Este
conceito também fornece um motivo lógico para
mover os trabalhadores afetados para outro local de trabalho
— uma solução simples que nunca foi formalmente
avaliada. O controle pessoal da ventilação iria
capacitar os trabalhadores a atenuar as condições
adversas locais, mesmo que eles não soubessem o que os
estivesse afetando. Esta abordagem tem sido associada a redução
de sintomas12,86 e aumento de produtividade.87
.
UMA
ABORDAGEM AO PACIENTE
Dada a complexidade
do ambiente fechado de edifícios comerciais e dos numerosos
fatores contributivos, é difícil especificar uma
abordagem padronizada simples a um trabalhador de escritório
com um problema de saúde potencialmente relacionado ao
trabalho. Entretanto, certos princípios podem ser enunciados.
Um cuidadoso
registro de histórico é um primeiro passo essencial.
Os trabalhadores podem não reconhecer o ambiente de trabalho
como a fonte de seus sintomas; senso assim, é importante
obter uma descrição completa do início
e do curso dos sintomas, e sua relação temporal
ao ambiente de trabalho. Por outro lado, caso os trabalhadores
atribuam seus sintomas ao ambiente de trabalho, também
é importante excluir outras causas não ocupacionais.
O exame físico
costuma ser normal em doenças não específicas
relacionadas a edificações, mas as conclusões
podem ser anormais em doenças específicas. Pode
ser apropriado realizar investigações adicionais,
para identificar entidades específicas; são exemplos
disso os exames de radiografia do tórax e de função
dos pulmões, em busca da pneumonite por hipersensibilidade
ou asma, e os exames da pele e análises de serum IgE,
em busca de manifestações alérgicas.
Caso se suspeite
de uma doença relacionada a edificações,
uma visita ao local de trabalho é um valioso ponto de
partida na avaliação do ambiente de escritórios.
Uma equipe incluindo o médico, um higienista industrial
e engenheiros estará melhor capacitada a identificar
e resolver os problemas neste complexo ambiente interno. Os
clínicos devem estar familiarizados com oficiais de saúde
pública ou ocupacional ao nível municipal, estadual
ou federal, que possuam experiência na avaliação
de problemas semelhantes. Uma vantagem importante de se entrar
em contato com essas autoridades é a de que elas recebem
relatórios de outros trabalhadores afetados no mesmo
edifício. Tais relatórios devem precipitar uma
avaliação ambiental mais completa, e podem capacitar
os trabalhadores a receberem compensações ou benefícios
semelhantes. Pode ser indicado realizar testes de amostras do
ar ambiental caso se suspeite de contaminantes específicos
de ambientes fechados, mas isto é dispendioso e requer
considerável experiência em medição
e interpretação.
As intervenções
que se demonstraram atenuantes de doenças não
específicas relacionadas a edificações
(Tabela 4) devem ser consideradas, embora possam não
ser aplicáveis a todas as situações. Outra
solução possível (embora não testada)
para o trabalhador com sintomas não específicos
e inexplicados seria alterar seu microambiente de trabalho mudando-o
de local de trabalho, mesmo dentro do mesmo edifício.
CONCLUSÕES
Os sintomas de
doenças não específicas relacionadas a
edificações são comuns; sua heterogeneidade
sugere que eles não representam uma única desordem.
Embora haja poucas evidências diretas convincentes que
impliquem agentes causadores específicos, há evidências
indiretas suficientes para apoiarem diversas recomendações.
Por exemplo, parece prudente manter um fornecimento de ar externo
superior a 10 l/s/pessoa; selecionar os materiais de construção,
mobiliário e equipamentos que possuam menos probabilidades
de liberarem poluentes como formaldeído ou compostos
orgânicos voláteis; assegurar a manutenção
e limpeza adequadas, e evitar materiais que possam agir como
substratos para a proliferação de micróbios
ou ácaros.
Os trabalhadores
no ambiente interno dos edifícios comerciais compreendem
mais da metade de toda a força de trabalho dos países
industrializados. Uma parcela substancial tem sintomas no trabalho.
Dada a enorme população aparentemente afetada
e nossa compreensão atualmente limitada dos efeitos desse
ambiente sobre a saúde, necessitamos com urgência
de maiores pesquisas. A suscetibilidade deveria ser avaliada
em estudos experimentais de exposição a poluentes
individuais e múltiplos, a concentrações
encontradas comumente no ambiente dos escritórios. As
intervenções propostas devem ser avaliadas em
testes apropriados, que incorporem definições
de caso, questionários e métodos de medição
ambiental normalizados. Tais estudos poderiam auxiliar a assegurar
que o ecossistema criado pelo homem dentro dos modernos edifícios
comerciais sejam um ambiente de trabalho saudável.
Com o apoio das
bolsas Chercheur-Boursier Clinicien do Fonds de la Recherche
en Santé du Quebec (ao Dr. Menzies) e do Montreal Chest
Institute Research Centre (ao Dr. Bourbeau).
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Agradecemos
aos Drs. Margaret Becklake, Chantal Brisson, Kevin Schwartzman
e Sverre Vedal por sua revisão crítica do manuscrito,
e à Mme. Sylvie Ouimet por sua assistência secretarial.
20 de novembro
de 1997
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Secretaria de Saúde,
Tecnologia e Meio Ambiente do
Sindipetro-RJ
Endereço: Av. Passos, 34 - Centro - Rio de Janeiro - RJ
Telefone: (021) 3852-0148 ramal 222
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